Техническое обеспечение энтерального питания.

Риск развития питательной недостаточности значительно возрастает (50 – 80%) у больных в критических состояниях, с респираторными заболеваниями, диабетом, воспалительными процессами, злокачественными опухолями.

Особой проблемой является питательная недостаточность при критических состояниях. Для метаболического ответа на агрессию любой этиологии (травма, ранение, кровопотеря, ожоги, хирургическое вмешательств) характерно развитие неспецифической реакции гиперметаболизма, гиперкатаболизма с комплексным нарушением обмена белков, углеводов, липидов, усиленным расходом углеводно-липидых резервов и распадом тканевых белков, потерей массы тела. Как следствие – формирование полиорганной недостаточности, сепсиса.

За 10 – 15 дней нахождения в стационаре до 60 – 64% пациентов, особенно перенесших оперативное вмешательство или травму, теряют в среднем 10 – 12% массы тела.

Исходные нарушения питания, недостаточность питания больного и неадекватная коррекция метаболических нарушений в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных оперативных вмешательствах и др., увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, повышают показатели летальности.

Вместе с тем, как показывает опыт отечественных и зарубежных клиницистов, устранение питательной недостаточности существенно улучшает исходы лечения различной категории больных и пострадавших, снижает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений (с 46% до 17%) и летальность (с 11,7% до 6%), значительно сокращает сроки пребывания в стационаре (на 25%) и период реабилитации, повышает качество жизни больных с хроническими заболеваниями, уменьшает в 2 раза стоимость лечебно-диагностического процесса и на 15% – 30% расход дорогостоящих препаратов.

Существенное значение в недостаточном усвоении больничного рациона, прогрессировании питательной недостаточности имеет и состояние больного – снижение аппетита, нарушение сознания, лихорадка, диспептические расстройства, что приводит к уменьшению фактического потребления пищи или полному отказу от ее приема. Кроме того, после оперативных вмешательств, травм, особенно при наличии повреждений или функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, больной не только не может или не хочет, но и не должен принимать обычную пищу.

Одновременные и глубокие поражения системы метаболического гомеостаза при различных заболеваниях и критических состояниях, определяют многокомпонентность программы коррекции метаболических нарушений и нутритивной поддержки. В период, когда естественный путь восполнения прогрессирующих дефицитов основных питательных веществ исключен или предельно ограничен, особое значение в комплексе лечебных мероприятий приобретает проведение парентерального или энтерального питания. С этих позиций лечебное питание можно рассматривать как фармакотерапию метаболических нарушений и единственный путь обеспечения энерго-пластических потребностей организма больного, требующих наличия специально подобранных композиций питательных веществ и способов их введения.

Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание.

Энтеральное питание – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества в виде специальных смесей вводятся перорально или через внутрикишечный/желудочный зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при различных заболеваниях.

Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта. Современные технологии энтерального питания позволяют решить эту задачу. В основе – поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием электролитных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных питательных смесей.

В последнее десятилетие энтеральное питание привлекает к себе все большее внимание. Его достоинства - физиологичность, низкий уровень осложнений, простота доставки нутриентов и низкая стоимость. Энтеральное введение питательных веществ способствует сохранению и восстановлению целостности слизистой оболочки кишечника, что имеет существенное значение в поддержании гомеостаза и укреплении иммунитета. Кроме того, способность ЖКТ усваивать питательные вещества в раннем послеоперационном периоде снижает уровень гиперметаболизма и улучшает азотистый баланс. Раннее энтеральное питание снижает риск инфекционных осложнений и тяжесть постагрессивной реакции.

Использование энтерального питания позволяет добиться:

• предотвращения атрофии слизистой желудочно-кишечного тракта
• снижения выраженности стрессовой реакции
• иммуномодулирующего действия
• увеличения мезентериального и печеночного кровотока
• снижения частоты желудочно-кишечных кровотечений
• профилактики бактериальной транслокации
• снижения риска инфекционных осложнений и развития
• индрома полиорганной недостаточности

Показания к применению энтерального питания:

• белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов;
• новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка;
• расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса;
• лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
• заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;
• питание в пред- и послеоперационном периодах;
• травма, ожоги, острые отравления;
• осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно- кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов);
• инфекционные заболевания;
• психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия;
• острые и хронические радиационные поражения;
• туберкулез;
• СПИД.  

Абсолютными противопоказаниями к энтеральному питанию являются:

• кишечная непроходимость
• продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение
• непереносимость компонентов энтеральной смеси  

В настоящее время выделяют четыре основных типа смесей для энтерального питания:

1. Стандартные смеси могут использоваться в качестве полной диеты для перорального дополнительного питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку.
   Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макронутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях. Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.
   Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию.
   Наиболее часто используемые стандартные диеты: Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламин Модуляр, Нутрикомп АДН Браун Стандарт , Нутризон, МД Мил Клинипит .
2. Полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта - Пептамен, Нутриэн Элементалъ и другие аналоги.
3. Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях - Нутриэн Иммун.
4. Метаболически направленные смеси – Нутриэн гепа, Нутриэн нефро, Нутриэн Пульмо, Нутриэн Диабет, Гепамин, Ренамин , Нутрикомп АДН Браун диабет, Нутрикомп АДН Браун ренал .

В основном на Российском рынке представлены сухие порошковые смеси, расфасованные в жестяные банки или пачки. Готовые к употреблению жидкие смеси расфасованы в пакеты или специальные мешки, подключаемые к системам для энтерального питания.

Существует два варианта энтерального питания:

1. Зндовое питание – введение смесей в зонд или стому.
2. Пероральное эн­ теральное питание в так называемом режиме sip feeding (питье малыми глотками через трубку).

Питательные смеси для зондового питания вводят в желудок, 12-перстную кишку или начальный отдел тощей кишки с помощью зондов, установленных назогастрально, назогастроеюнально, а также проведенных через гастро- или энтеростому, наложенных чрезкожно эндоскопическим или хирургическим путем.

Выбор доступа для реализации энтерального питания определяется предполагаемой длительностью энте ральной поддержки и основной патологии. По продолжительности нутритивная поддержка под разделяется на краткосрочную (до 3-х недель), средней продолжительности (от 3-х недель до 1 года), длительную (более 1 года). Для энтерального пи­ тания в сроки до 3-х недель используется назогастральный или назоею- нальный доступы. При проведении длительной или средней продолжи­ тельности нутритивной поддержки принято использовать чрезкожную, эн­ доскопически контролируемые гастро-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию.

Пути осуществления доступа для энтерального питания.

НАЗОЭНТЕРАЛЬНЫЕ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ЧРЕСКОЖНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ

Назогастральное/назоеюнальное зондовое питание показано больным с нарушениями, препятствующими приему пищи перорально:

• неврология
• патология пищевода, ротоглотки
• ожоги
• патология челюстно-лицевой области
• заболевания желудочно-кишечного тракта
• синдром короткой кишки
• химио и лучевая терапия

Назогастральное и назоеюнальное зондирование осуществляется путем установки гибких зондов «слепым» способом, под рентгеноскопическим контролем либо с помощью фиброгастроскопа.

По месту установки в желудочно-кишечном тракте зонды подразделяют на желудочные и интестинальные (транспилорические). Зонд для энтерального питания должен быть изготовлен из гибкого, нежесткого, невыщелачивающегося материала и иметь длину, достаточную для достижения места подачи питательной смеси. Он должен быть достаточно прочным, выносить давление насоса и иметь соответствующий внутренний диаметр для доставки смесей с различной вязкостью. Дистальный конец зонда должен быть гладким и скользким для облегчения его прохождения. Внутренняя поверхность зонда должна быть достаточно скользкой для легкого удаления мандрена, если он используется.

Характеристика зондов включает:

• материал, из которого они изготовлены - поливинилхлорид, силикон, полиуретан
• функциональное предназначение – одноканальные (питание/аспирация), полифункциональные – декомпрессионно-питательные (2-3 канала)
• диаметр зонда и его длина.

Значение материала, из которого изготовлен зонд, обусловлено контактом зонда с пищеварительными соками и питательными смесями. Кроме того, большое значение имеет временной контакт зонда и слизистой ротоглотки, пищевода, желудочно-кишечного тракта. Для процедуры зондирования имеет значение пластичность и жесткость зонда, что также определяется видом материала, из которого изготовлен зонд.

В клинической практике достаточно широкое применение имеют полихлорвиниловые (ПВХ) зонды достаточно жесткие для введения без направителя. Они удобны в эксплуатации, хорошо переносятся пациентами и невысокой стоимости. К жестким зондам относятся и зонды из полиуретана с хорошей переносимостью пациентами, но высокой стоимостью. Достаточно дорогими, с хорошей переносимостью пациентами, но мягкими, требующими во время постановки наличия проводника, являются зонды из силикона. За счет мягкости силиконовые зонды могут скручиваться, образовывать петли и тем самым перекрывать просвет зонда.

Несколько настороженное отношение клиницистов к ПВХ зондам обусловлено тем, что в широкой печати в период 90-х годов появились сообщения о токсичности фталатов ( di 2- ethylhexyl phthalate ), которые используют в качестве пластификатора при производстве медицинских изделий из ПВХ. Результаты многочисленных исследований, в том числе на животных, в странах Европы и Америки показали токсическое действие фталатов на репродуктивную функцию, развитие животных, пролиферацию клеток, отрицательное воздействие на функциональное состояние органов дыхания, печени и почек. В связи с этим, Европейский Совет в 1993 году издал директиву ( EU Directive 93/42/ EEC ), запрещающую выпуск медицинских изделий из ПВХ, содержащих фталаты. В США выпуск изделий из ПВХ на основе фталатов запрещен с 1998 года ( J Di Gangi , 1999, Greenpeace , USA ). В настоящее время в странах Европы и Америки производят медицинские изделия их ПВХ, применяя другие пластификаторы, не содержащие фталаты. Подобные изделия выпускают многие мировые компании (Бакстер, Фрезениус, Б.Браун, АПЕКСМЕД, Уномедикал и др.) и их широко используют в клинической практике. ПВХ зонды из таких материалов устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока и сохраняют эластические свойства в течение длительного времени, не вызывают синуситов, фарингитов, эзофагитов и пролежней, как слизистой верхних дыхательных путей, так и слизистой желудочно-кишечного тракта. Из ПВХ нового поколения выпускают также контейнеры и системы для энтерального питания (АПЕКСМЕД).

При сохраненной функции желудочно-кишечного тракта и отсутствии показаний для декомпрессии, энтеральное зондовое питание осуществляют через одноканальные зонды малого диаметра. Как правило, зонды устанавливают через нос. Для пациентов находящихся в сознании процедура введения зонда и его длительное нахождение в носу вызывают неприятные ощущения. Зонды малого диаметра (6 – 12 F ) хорошо переносятся пациентами. Вместе с тем они чаще закупориваются и требуют замены при нарушении правил ухода за зондами. Зонды большого диаметра при длительном стоянии чаще вызывают пролежни в носу, глотке и пищеводе, могут способствовать развитию легочных осложнений, ринита, фарингита, отита.

Сравнительная характеристика зондов с малым и большим диаметром ( L . Sobotka «Основы клинического питания»2003).

К осложнениям зондового питания следует отнести смещение и миграцию зонда. В этой связи перед началом введения питательной смеси необходимо проверить размещение зонда (поддувание воздуха во время аускультации брюшной полости). Если положение зонда не уточнено, можно использовать рентгенографию (преимущества рентгеноконтрастных зондов). Одним из наиболее обычных осложнений является закупорка зонда. Наиболее частой причиной закупорки зонда является свертывание смеси или закупорка фрагментами таблеток, выпадение в осадок несовместимых лекарственных форм, свертывание зонда в петлю. Вероятность закупорки зонда зависит от его диаметра, качества ухода за больным, типа зонда. Предпочтительно ликвидировать закупорку, чем менять зонд. Промывание зонда шприцом с теплой водой обычно устраняют закупорку.

У больных, оперированных на органах брюшной полости, применяют 2-х канальные зонды специальной конструкции, позволяющие проводить одновременно декомпрессию желудочно-кишечного тракта, кишечный лаваж и ранние трансинтестинальные инфузии питательными смесями нарастающего калоража. Каналы в декомпрессионно-питательных зондах расположены таким образом, что через один из них, меньшего диаметра, вводится тестируемая смесь, а через нижерасположенные на расстоянии 30- 40 см отверстия второго канала осуществляется декомпрессия и аспирация невсосавшегося перфузата или содержимого тонкой кишки.

Наибольшее распространение с целью проведения декомпрессии, кишечного лаважа, а по показаниям энтерального зондового питания в настоящее время получил 2-х канальный силиконовый зонд № 21 (ЗОА "МедСил").

Для облегчения процедуры зондирования в момент проведения зонда используется металлический мандрен. Зонды предложенной конструкции предполагают интраоперационное или внеоперационное проведение с помощью фиброгастроскопа. Рабочий конец зонда устанавливается в начальном отделе тонкой кишки на расстояние 50- 60 см за связкой Трейтца. Место расположения зонда контролируется рентгенологически.

Методы введения энтеральной смеси при проведении энтерального зондового питания включают:

• болюсное введение питательной смеси в зонд с помощью болшеобъемного шприца типа Жанэ. Скорость введения не должна превышать 30 мл/мин.
• капельный способ введения смеси энтерального питания

Капельный способ введения смесей энтерального питания наиболее предпочтительный, так как лучше переноситься и усваивается больными, снижает риск аспирации и расширения желудка, развития диареи, образования стресс-язв, перекрестного инфицирования больного, потери тепла на 100 ккал/сут.

Капельное введение смесей энтерального питания осуществляется гравитационным методом с помощью капельницы или системы энтерального питания, а также аппаратным методом – специальными насосами для энтерального питания (Питон 101, Kangaroo ).

Следует отметить, что одним из принципов энтерального зондового питания является максимальное снижение риска контаминации вводимых смесей. Обычно в качестве одного из преимуществ энтерального питания перед парентеральным называют не обязательность его стерильности. Вместе с тем смеси для энтерального питания представляют собой среду для развития микроорганизмов. Кроме того, в любом лечебном учреждении существует опасность дополнительной контаминации госпитальной флорой, особенно в отделениях хирургии и реанимации. Энтеральное питание всегда проводится в обход бактерицидного барьера ротоглотки и, как правило, смеси не подвергаются обработке желудочным соком, обладающим бактерицидными свойствами. В качестве факторов способствующих развитию инфекции следует отметить антибактериальную терапию, применение Н 2 – блокторов, угнетение иммунитета, сопутствующие инфекционные осложнения. Наряду с соблюдением строгих гигиенических норм при приготовлении смесей и во время процедуры их введения является использование систем для энтерального питания. Система для энтерального питания представляет собой большеобъемный пластиковый контейнер (мешок) для питательной смеси и трубки соединяющей мешок с зондом. На трубке имеется роликовый зажим для регуляции скорости введения питательной смеси, а также камера для визуального контроля. Трубка заканчивается коннектором для соединения с зондом. Горловина мешка герметично закрывается пробкой. Это в значительной мере исключает инфицирование смеси за счет попадания микроорганизмов из окружающей среды. Мешок снабжен боковой градуировкой, что позволяет точно контролировать количество смеси. Предпочтительно использовать одноразовые, стерильные мешки. Применение систем для энтерального питания отвечает еще одному требованию технологии проведения парентерального питания и минимизации возможных осложнений – соединений должно быть как можно меньше, оборудование должно быть использовано только для одного пациента и система должна меняться каждые 24 часа. Существуют гравитационные системы для энтерального питания и системы, имеющие специальную вставку для аппаратного метода введения смесей (насосы).

Таким образом, современные подходы к реализации энтерального питания предполагают наличие технических средств его обеспечения – зонды различного диаметра и длины, системы для энтерального питания, насосы. Применение технических средств повышает эффективность проводимого энтерального питания, упрощает работу персонала и снижает до минимума риск развития возможных осложнений, повышает безопасность энтерального питания.